Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Комиинформ, Сыктывкар, 9 июля 2018 г.

«СОГАЗ-Мед» проиграл суд «РГС-Мед»

766 просмотров

ООО «РГС-Мед» обратилось в Арбитражный суд Коми с иском к акционерному обществу»«Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Медицинская организация просила взыскать со страховщиков 6 443 265 руб задолженности за оказанные медицинские услуги.

Исковые требования «РГС-Мед» были основаны на неоплате страховщиками оказанных населению медицинских услуг сверх установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема медпомощи на 2017 год.

СОГАЗ-Мед в свою очередь указал, что медицинские услуги могут быть оплачены только в пределах, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Также страховая организация сослалась на договор, согласно которому при предъявлении к оплате случаев оказания медпомощи сверх распределенного объема такая помощь оплате не подлежит в размере 100 % от стоимости за каждый случай.

СОГАЗ также заявил, что отсутствуют доказательства фактического оказания медицинских услуг сверх объемов, нет медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В течение 2017 года неоднократно проводилась корректировка выделяемых истцу объемов по территориальной программе ОМС в Коми, при этом «РГС - Мед» не обжаловала в судебном порядке решение комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Коми встал на сторону страховщиков: медицинской организации могли быть оплачены сверх распределенного объема лишь услуги по оказанию неотложной и экстренной помощи пациенту, доказательств оказания которых истец не представил.

Ответчик и третье лицо выразили позицию, что «РГС-Мед» должен был планировать свою деятельность в соответствии с выделенным ему объемом средств территориальной программы ОМС и направлять обратившихся к нему пациентов в те медицинские учреждения, у которых такой объем не израсходован.

Суд установил, что на законодательном уровне закреплено правило о недопустимости отказа пациенту в оказании медицинской помощи, а также право пациента на выбор медучреждения. Потребность населения в медпомощи не может ограничиваться пределами, установленными нормативно, поскольку является объективным показателем.

Ссылка ответчика и третьего лица на необходимость планирования истцом своей деятельности и перенаправления пациентов в другие организации в случае достижения лимита выделенных ему средств территориальной программы ОМС суд признал несостоятельной.

В итоге суд признал оказанные «РГС-Мед» сверх установленного объема на 2017 год медицинские услуги страховыми случаями в рамках программы ОМС, которые подлежат оплате в полном объеме.

Решение оспаривается в апелляционном суде.

Татьяна ТКАЛУН

В материале упоминаются: Компании, организации: Росгосстрах-Медицина (РГС-Медицина) 315 [Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 235] СОГАЗ-Мед 1015 ФОМС Республики Коми 19

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »